以下の項目にご記入頂き、内容を確認の後、メールをお送りください。後日担当者よりご連絡差し上げます。必須項目には必ずご記入頂く様お願い致します。
■ ご希望のコース (必須)
日曜コース平日コース
■ 申込日 (必須)
■ お名前 (必須)
■ フリガナ (必須)
■ 生年月日 (必須)
■ 電話番号または携帯番号 (必須)
■ 勤務先(学生の方は学校名)
■ メールアドレス (必須)
■ メールアドレス確認用 (必須)
■ 郵便番号 (必須)
■ 住所 (必須)
■ 受講料お支払い方法 (必須)
一括分割(分割回数については入校時相談可)
※受講決定通知書に支払い期限を明記しています。変更時はご連絡ください。
■ 介護実務経験 (必須)
無有
【実務経験者の方のみ】
■ 実務期間
年
■ 実務期間月数
ヶ月
【愛生館紹介者(紹介者がいる場合)】
■ 部署
■ 氏名
■ 備考
【未成年の方は必ず記入して下さい】
■ 保護者氏名
■ 保護者連絡先電話番号
上記内容で送信します。よろしければチェックボタンを入れて送信してください。
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