以下の項目にご記入頂き、内容を確認の後、メールをお送りください。後日担当者よりご連絡差し上げます。必須項目には必ずご記入頂く様お願い致します。
申込日 (必須)
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フリガナ (必須)
生年月日 (必須)
電話番号または携帯番号 (必須)
勤務先(学生の方は学校名) (必須)
メールアドレス (必須)
メールアドレス確認用 (必須)
郵便番号 (必須)
住所 (必須)
受講料お支払い方法 (必須)
一括2分割
受講料お支払い予定日 (必須)
介護実務経験 (必須)
無有
実務経験者の方のみ
実務期間
年
実務期間月数
ヶ月
愛生館紹介者(紹介者がいる場合)
部署
氏名
備考
未成年の方は必ず記入して下さい。
保護者氏名
保護者連絡先電話番号
上記内容で送信します。よろしければチェックボタンを入れて送信してください。
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