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人間ドック予約

人間ドックご予約をご希望の際は、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入ください。

こちらの予約フォームはあくまで人間ドックのお申し込みで、ご予約確定ではありません。

お申込み内容に基づいて、後ほど担当者より記載された連絡先にご連絡致します。
その後、ご予約の確定となりますのでご注意ください。

希望日について

●木曜日・日曜日・祝日・年末年始は実施しておりません。
●2日ドックをご希望の方は、月曜日・火曜日・金曜日をご選択ください。
●本日より3週間以内の日付を入力することは出来ません。
●3週間以内の受診をご希望の方はお電話でお問い合わせください。

人間ドック予約フォーム

    お名前(必須)
    フリガナ(必須)
    性別(必須) 男性女性
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    住所(必須) 郵便番号
    都道府県
    市区町村・番地
    建物マンション名以降
    電話番号(必須)
    種類:自宅携帯会社
    メールアドレス(必須)
    メールアドレス確認用
    (必須)
    連絡方法(必須) 電話メール
    連絡がつきやすい時間帯(必須) 午前(8:30〜12:00)午後(12:00〜16:00)夕方(16:00〜17:30)
    希望コース(複数選択可)(必須) 1日ドック2日ドック脳ドック肺がんドック骨ドックその他
    胃部検査方法
    (1日・2日ドックご希望の方)
    胃部レントゲン検査(バリウム)胃部内視鏡検査(カメラ)(火・水・土曜日実施可)
    胃部内視鏡検査方法
    (ご希望の方)
    経口カメラ経鼻カメラ
    加入健康保険組合名
    第1希望日(必須)
    第2希望日
    第3希望日
    オプション検査(必須) 希望する希望しない
    オプション検査を希望の場合 乳がん検診子宮がん健診(不定期で実施)その他
    その他
    ご意見・お問い合わせ